Венозный тромбоз почечной вены

Тромбоз почечных вен: симптомы, последствия, осложнения

Венозный тромбоз почечной вены

Тромбоз почечной вены случается в двух субпопуляциях пациентов: у новорожденных и взрослых.

У новорожденных заболевание манифестирует спустя несколько дней после рождения. У взрослых данная патология обычно связана с нефротическим синдромом. Тромб часто формируется в маленьких венозных притоках почечной паренхимы и попадает в главную почечную вену. Возможно как одно-, так и двустороннее поражение, а также распространение тромбоза в полую иену

Причины тромбоза почечных вен

Тромбоз почечной вены у новорожденных

  • Дегидратация тяжелой степени (обусловленная диареей или рвотой).
  • Сахарный диабет у матери.
  • Перинатальное страдание плода.
  • Травматичные роды.
  • Артериальная гипотензия.
  • Заболевания сердца.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • Травма.
  • Прием оральных контрацептивов.
  • Введение стероидных гормонов.
  • Пересадка почки.
  • Опухоли почек

Тромбоз почечной вены у новорожденных

Патофизиологической основной тромбоза почечной вены у новорожденных считают снижение кровотока в почке у детей, имеющих собственные или материнские факторы риска тромбоза.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • Тромбоз почечной вены часто возникает у пациентов с нефротическим синдромом и является следствием повышенной гиперкоагуляции, обусловленной различными нарушениями в системе свертывания крови.
  • Мембранозная нефропатия — самый частый вид нефропатии, ассоциированной с тромбозом почечной вены. Встречается примерно у 2/3 пациентов. Более редкие причины, предрасполагающие к нефропатии, включают мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз, саркоидоз почек и люпуснефрит.

Анамнез заболевания

Диагноз тромбоза почечной вены должен быть исключен у пациентов, имеющих в анамнезе факторы риска этого заболевания. Это часто не замечают, особенно при одностороннем тромбозе и нормальной функции контралатеральной почки.

Лабораторная диагностика

Тромбоз почечной вены у новорожденных

  • Частыми лабораторными признаками являются гематурия, тромбоцитопения и ацидоз.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • Анализ крови: гипоальбуминемия, тромбоцитоз.
  • Анализ мочи: гематурия, протеинурия.

Лучевые методы диагностики

Тромбоз почечной вены у новорожденных

  • По возможности для подтверждения диагноза следует использовать только УЗИ сдопплерографией, избегая значительного облучения новорожденных, получаемого при КТ или венокавографии.

Тромбоз почечной вены у взрослых

  • КТ с внутривенным усилением является наиболее предпочтительным методом диагностики тромбоза почечной вены у взрослых. Диагностическими признаками тромбоза являются увеличение диаметра почечной вены или дефект наполнения в просвете почечной вены.
  • В начальной стадии отмечается увеличение размеров почки и продолжительности сосудистой фазы. Стечением времени происходит уменьшение размеров почки вплоть до атрофии.
  • Дополнительным признаком является наличие сужения мочеточника, обусловленного его сдавленней расширенными коллатеральными венами.
  • Распространение тромба в просвет нижней полой вены не является редкостью.
  • В некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться проведение кавографии с селективной катетеризацией сосудов почки и/или артериографией.
  • УЗИ с цветовой допплерографией может быть полезным при оценке снижения скорости венозного кровотока, однако по сравнению с другими инвазивными методами лучевой диагностики оно менее надежно.

Осложнения

Наиболее частые осложнения тромбоза почечной вены включают развитие почечной недостаточности, кровотечение, артериальную гипертензию.

Заключение

Скорость развития венозной окклюзии и развитие венозных коллатералей являются факторами, определяющими клиническую картину и исход заболевания. В целом терапия анти коагулянтам и в долгосрочном периоде приводит к улучшению функций почки.

Прогноз у пациентов с нефротическим синдромом и тромбозом почечной вены плохой и обусловлен наличием или отсутствием рецидивирующих осложнений, связанных с тромбом.

Наблюдение за новорожденными выявило повышенный риск развития атрофии почки и артериальной гипертензии.

Источник: http://www.wyli.ru/zdorove/meditsina/nefrologiya/tromboz-pochechnykh-ven-simptomy-posledstviya-oslozhneniya.html

Клиническая Нефрология » Тромбоз почечных вен

Венозный тромбоз почечной вены

Н.Л. Козловская, Л.А. Боброва

ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва

Тромбоз почечных вен является наиболее редкой формой тромботического поражения сосудов почек, до настоящего времени мало знакомой практикующим нефрологам.

Тромбоз почечных вен известен как серьезное осложнение нефротического синдрома независимо от его этиологии, встречающееся более чем у трети больных.

В статье обсуждаются факторы риска развития, клиническая картина, современные методы диагностики и лечения тромбоза почечных вен с акцентом на особенности при нефротическом синдроме.

Читать статью в
“Библиотеке Врача”

1. Whitemann T., Hassouna H. I. Hypercoagulable states. Hemat. Oncol. Clin. N. Am. 2000; 14: 1431-1448.
2. Llach F. Hypercoagulability, renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome. Kidney Int. 1985; 28: 429-436.
3. Rabelink T.J., Zwaginga J.J., Koomans H.A. et al. Thrombosis and hemostasis in renal disease. Kidney Int. 1994; 46: 287-296.
4.

Lane D.A., Mannucci P.M., Bauer K.A. et al. Inherited thrombophilia. Part. I. Thromb. Haemost. 1996; 76: 651-662.
5. Bertina R.M. Genetic approach to thrombophilia. Thromb. Haemost. 2001; 86: 92-99.
6. Roubey R.A.S. Mechanisms of autoantibody-mediated thrombosis. Lupus. 1998; 7: S114-S119.
7. Rosendaal F.R. Risk factors for venous thrombotic disease.

Thromb Haemost 1999; 82: 610-619.
8. Salomon O, Steinberg D.M., Zivelin A. et al. Single and combined prothrombotic factors in patients with idiopathic venous thromboembolism:prevalence and risk assessment. Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. 1999; 19: 511-518.
9. Levine J.S., Rauch J. Renal involvement in the antiphospholipid syndrome. In: Rhematology and the kidney. Ed. by D. Adu, P.

Emery, M. Madaio. Oxford University Press. 2001; 133-166.
10. Chan H.H., Douketis J.D., Nowaczyk M. Acute renal vein thrombosis, oral contraceptive use and hyperhomocysteinemia Mayo Clin. Proc. 2001; 76: 212-214.
11. Wolak T., Rogachev B, Tovbin D. et al. Renal vein thrombosis as a presentingsymptom of multiple genetic procoagulant defects. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20: 827-829.

12. Kang G.H., Kim S.G., Lee H.Y. et al. Massive pulmonary thromboembolism associated with renal vein thrombosis while using oral contraceptives. Korean. Circ. J. 2008; 38: 618-621.
13. Isik A., Kirbas I., Kanbay M. Bilateral renal vein thrombosis secondary to methylene tetrahydrofolate reductase mutation: a rare case. NDT Plus. 2010; 3: 416-417.
14. Cinemre H., Bilir C.

, Akdemir N. Isolated renal vein thrombosis associated with MTHFR-1298 and PAI-14Ggene mutations. Clin Appl Thromb Hemost Online First, publ on October 13, 2009 as DOI:10.1177/1076029609347899.
15. Kau E., Patel R., Fiske J. et al. Isolated renal vein thrombosis after blunt trauma. Urology. 2004; 64(4): 807-808.
16. Bashir R., Tinkel J., Malhotra D. Renal vein thrombosis: a case report.

Angiology 2007; 58: 640- 643.
17. Crew R.J., Radhakrishnan S., Appel G. Complications of nephrotic syndrome and their treatment. Clin. Nephrol. 2004; 62: 245-251.
18. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Third Edition. Ed.by Davison A.M., Cameron S.J., Grunfeld J.P., Ponticelli C., Ritz E., Winearls C., Ypersele C. Oxford University Press, 2005.
19. Orth S.R., Ritz E.

The nephrotic syndrome. N. Eng. J. Med 1998; 338: 1202-1211.
20. Robert A., Olmer M., Sampol J. et al. Clinical correlation between hypercoagulability and thrombo-embolic phenomena. Kidney Int. 1994; 45: 578-585.
21. Mahmoodi B.K., Ten Kate M.K., Waanders F. et al. High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome.

Results from a large retrospective cohort study. Circulation 2008; 117: 224-230.
22. Singhal R., Scott B.K. Thromboembolic complication in the nephrotic syndrome: pathophysiology and clinical management. Thromb. Res. 2006; 118: 397-407.
23. Pollak V.E., Weiss M.A.: Renal vein thrombosis. In : Renal pathology with clinical and functional correlations, ed. by C.C. Tisher and B.M.

Brenner., J.B. Lippincott Comp., Philadelphia, 1994.V. II. Ch. 37. P. 1185-1200.
24. Louis C.U., Morgenstern B.Z., Butani L. Thrombotic complications in childhood-onset idiopathic membranous nephropathy. Pediatr. Nephrol. 2003; 18: 1298-1300.
25. Bellomo R., Atkins R.C. Membranous nephropathy and thromboembolism: Is prophylactic anticoagulation warranted? Nephron. 1993; 6(3): 249-254.

26. Asherson R.A., Buchanan N., Baguleu E. et al. Postpartum bilateral renal vein thrombosis in the primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol. 1993; 20: 1268-1272.
27. Morgan RJ, Feneley R.C.L. Renal vein thrombosis caused by primary antiphospholipid syndrome. Br. J. Urol. 1994; 74: 807-808.
28. Asherson R.A., Lancham J.G., Hull R.G. et al.

Renal vein thrombosis in systemic lupus erythematosus: association with the “lupus anticoagulant”. Clin. Exp. Rheumatol. 1984; 2: 75-79.
29. Decoster T., Schwagten V., Hendriks J. et al. Renal colic as the first symptom of acute renal vein thrombosis, resulting in the diagnosis of nephrotic syndrome. Eur. J. Emergency Med. 2009; 16: 170-171.
30. Espinosa G., Santos E., Cervera R.

et al. Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 86 patients. Medicine (Baltimore) 2003; 82(2): 106-118.
31. Yang S.H., Lee C.H., Ko S.F. et al. The successful treatment of renal- vein thrombosis by low-molecular-weight heparin in a steroid- sensitive nephrotic patient. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17: 2017-2019.
32. Asghar M.

, Ahmed K., Shan S.S. et al. Renal vein thrombosis. Eur. J. Vasc. Endovasc Surg. 2007; 34: 217-223.
33. Melamed M.L., Kim H.S., Jaar B.G. et al. Combined percutaneous mechanical and chemical thrombectomy for renal vein thrombosis in kidney transplant recipients. Am. J. Transplant. 2005; 5: 621-626.
34. Tien Y.C., Yang C.W., Ng K.K. et al.

Thrombosis of the inferior vena cava in a pregnant woman with nephrotic syndrome – diagnostic and therapeutic dilemma. Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14: 210-213.

Об авторах / Для корреспонденции

Козловская Н.Л. – профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, д.м.н.;Боброва Л.А. – старший научный сотрудник отдела нефрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, к.м.н.

E-mail: mrlee2005@yandex.ru

Источник: https://nephrologyjournal.ru/ru/archive/article/1714

Тромбоз почечных вен (почечной вены)

Венозный тромбоз почечной вены

При тромбозе почечных вен обычно нет никаких симптомов, поэтому заболевание часто не обнаруживается. Когда оно сопровождается симптомами, их характер может быть двояким в зависимости от того, постепенно или внезапно развивается болезнь.

Тромбоз может произойти внезапно и вызвать резкую боль, а может развиться постепенно, и тогда симптомы будут другими. Симптомы тромбоза почечной вены характеризуются отёком, венозным поражением почки и вторичным повреждением нефронов.

Острый тромбоз почечных вен характеризуется:

  • сильной болью в пояснице, в животе;
  • гематурией (кровь в моче);
  • олигурией;
  • иногда анурией;
  • быстро нарастающей азотемией;
  • при двустороннем тромбозе возможно снижение диуреза, а при правосторонеем поражении наблюдается боль в правом боку.

Дифференциальный диагноз проводят с коликой при мочекаменной болезни, тромбозом брыжеечных сосудов, острым аппендицитом, непроходимостью кишечника, полики-стозом с кровоизлиянием в кисту.

В первые часы лечение проводят фибринолизином, гепарином, антиагрегантами. При поздней диагностике одностороннего тромбоза почечной вены может обсуждаться хирургическое лечение.

Хронический тромбоз почечных вен развивается либо после острой фазы с болью в поясничной области и гематурией, либо исподволь, с нечетким началом у лиц, страдающих варикозным расширением вен конечностей, тромбофлебитом нижних конечностей, вен таза:

  • боль обычно тупая;
  • вскоре появляется протеинурия, которая может стать массивной — до 20 г/сут и более;
  • в мочевом осадке находят эритроциты, гиалиновые цилиндры;
  • постепенно формируется нефротический синдром;
  • артериальное давление обычно в норме;
  • на поздних стадиях процесса развивается хроническая почечная недостаточность.

Подобные же симптомы возникают и у детей, но заболевание обычно начинается с поноса, обезвоживания и повышенной тенденции к тромбообразованию.

Внезапный тромбоз, вызвавший обширные повреждения, может привести к быстрому отказу почек и смертельному исходу. Хронический тромбоз обычно ухудшает работу почек, приводя к повреждению тканей. Если вены обеих почек оказываются закупорены сгустками крови, прогноз неблагоприятный.

Когда нарушение затрагивает только одну почку и болезнь прогрессирует постепенно, больной может поправиться с частичной утратой функции почек.

Лечение заболевания

Если тромбоз развивается медленно и только в одной почке, шансы на выздоровление хорошие.

Острый тромбоз почечных вен служит абсолютным показанием к госпитализации. При подозрении на хронический тромбоз почечной вены также показана госпитализация для стационарного обследования.

Кроме того, тяжесть состояния таких больных по основному заболеванию, на фоне которых возникает тромбоз почечной вены, как правило, также требует стационарного лечения. В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.

Медикаментозное лечение при хроническом тромбозе почечных вен крайне затруднено. Если протеинурия неиммунная, а связана исключительно с почечной венной гипертензией, то иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики) будет заведомо неэффективна.

Назначение диуретиков достаточно опасно, так как вызываемое ими сгущение крови закономерно увеличивает риск прогрессирования тромбоза. При крайней необходимости можно назначать диуретики в сочетании с антикоагулянтами.

Антикоагулянтная терапия при хроническом тромбозе должна проводиться у всех больных, не имеющих выраженной гематурии.

Антикоагулянтную терапию (гепарин, непрямые антикоагулянты, курантил) необходимо проводить длительно, до 4-6 мес. В случае возникновения тромбоза почечной артерии на фоне иммунодепрессивной терапии нефротического синдрома нужно отменить глюкокортикостероиды и с большей осторожностью применять салуретики.

Оперативное лечение тромбоза почечной вены

Оперативное лечение тромбоза почечной вены заключается в удалении тромба из почечной вены и восстановлении её проходимости. При наступивших необратимых изменениях почки, при выраженной гематурии, а также при тяжёлом по основному заболеванию состоянии больного может потребоваться нефрэктомия. Очевидно, что нефрэктомия противопоказана при двустороннем характере тромбоза.

Больному, перенёсшему тромбоз почечных вен, показан длительный (практически пожизненный) приём непрямых антикоагулянтов — варфарин 2,5-5 мг под контролем международного нормализованного отношения (MHO, целевой уровень MHO 2-3). Стоит обратить внимание, что вся группа непрямых антикоагулянтов, в том числе и варфарин, имеет очень много лекарственных взаимодействий, что необходимо учитывать при назначении любых лекарственных препаратов.

Результат лечения зависит от причины тромбоза, осложнений и степени повреждения почек. Смерть от этого заболевания наступает редко; обычно она происходит вследствие обострения основного заболевания или осложнений.

Одно из опасных осложнений — это легочная эмболия, при которой сгусток крови попадает в артерии легких.

Работоспособность почек зависит от того, одна или обе почки поражены, восстановлен ли кровоток и каково было состояние почек до возникновения тромбоза.

Диагностика заболевания

При подозрении на данное заболевание необходимо обратить особое внимание на сбор анамнеза, так как изолированный первичный тромбоз почечных вен практически невозможен. Очень важен вопрос о склонности к рецидивирующим венозным тромбозам и тромбоэмболиям, а также о проводимой терапии.

Тромбоз может быть спровоцирован неадекватным приёмом антикоагулянтов. При явной клинической картине недостаточности кровообращения следует иметь в виду, что тромбозы развиваются при выраженной правожелудочковой недостаточности, которая приводит к застою крови в венах большого круга.

Нефротический синдром, который может привести к венозным тромбозам, должен быть крайне декомпенсирован.

Как при недостаточности кровообращения, так и при нефротическом синдроме тромбоз почечной вены может быть спровоцирован попыткой достичь компенсации посредством назначения петлевых диуретиков, особенно в больших дозах и длительно.

Наконец любые рецидивирующие без видимых причин венозные тромбозы, в том числе и почечных вен, очень характерны для злокачественных опухолей, причём первым проявлением болезни могут быть именно тромбозы. Исходом болезни бывает нефросклероз, но при адекватном лечении возможно восстановление функции почки.

Острый тромбоз почечной вены дифференцируют от почечной колики, острого аппендицита, кишечной непроходимости. Характерна асимметрия почечной функции, обнаруживаемая при радионуклидной динамической нефросцинтиграфии или внутривенной урографии. Диагноз подтверждают с помощью селективной почечной венографии.

Острый тромбоз почечной вены необходимо дифференцировать прежде всего с почечной коликой. Принципиальное отличие в протеинурии.

Для почечной колики нехарактерна сколько-нибудь значительная протеинурия, в то время как при тромбозе почечной вены она закономерна. Обычно ситуацию разрешает выполнение УЗИ (желательно с допплером).

Выраженная гематурия, особенно со сгустками, может навести на мысль о возможной опухоли почки или мочевыводящих путей.

При остром тромбозе почечной вены физикальными методами можно определить болезненность в поясничной области со стороны поражения, примесь крови в моче.

При хроническом тромбозе с помощью осмотра и пальпации выявляют отёки нефротического типа. Принципиально важно обратить внимание на признаки венозного застоя в нижних конечностях, отёчность нижней половины тела, которая может свидетельствовать о нарушении оттока крови по нижней полой вене, а также на развитые венозные коллатерали передней брюшной стенки.

В общем анализе мочи при остром тромбозе почечной вены характерна гематурия, которая может быть очень выраженной. При хроническом тромбозе почечной вены выявляют микрогематурию, а главное протеинурию, которая может достигать нефротического уровня (более 3.5 г/сут).

У больных с протеинурией закономерно обнаружение гиалиновых цилиндров. Определение суточной протеинурии показано при любом повышении экскреции белка для оценки его реальных потерь. При суточной протеинурии 3.5 г и более высока вероятность развития нефротического синдрома.

В общем анализе крови могут выявлять тромбоцитопению. Биохимическим анализом крови возможно выявление повышенного уровня креатинина (особенно при двустороннем тромбозе), а при нефротическом синдроме — гипопротеинемии, гиперлипидемии.

Инструментальная диагностика тромбоза почечной вены

Обзорная и экскреторная урография в острой фазе болезни выявляет увеличение поражённой почки и характерное снижение её функции вплоть до полного отсутствия. Иногда в чашечно-лоханочной системе видны дефекты наполнения за счёт сгустков крови.

По контурам проксимальной части мочеточника иногда видны вдавлеиия. соответствующие расширенным коллатеральным венам.

Цистоскопия, показанием к которой относят гематурию, может выявить выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников, что позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.

Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов при подозрении на тромбоз почечных вен противопоказано. УЗИ почек с допплерографией позволяет быстро оценить состояние почек и магистральных почечных coсудов.

Ценность этой методики заключается в сравнительной простоте и доступности в круглосуточном режиме. Радиоизотопную ренографию и динамическую нефросцинтиграфию выполняют в плановом порядке главным образом для оценки симметричности нефропатии.

При хроническом тромбозе почечных вен, даже двустороннем, поражение почек всегда асимметрично, в то время как при иммунных нефропатиях всегда симметрично. Информативными методами диагностики служат КТ и МРТ.

Селективная почечная венография — основной метод диагностики, позволяющий наиболее достоверно определить характер и объём поражения почечных вен, хотя диагноз иногда можно поставить и выполнением каваграфии.

Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консультация уролога (а при его отсутствии — сосудистого хирурга) и рентгенолога — специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необходимости исключать гломерулонефрит показана консультация нефролога.

Цены

  • 13 Июл 2017 Нестандартное лечение генных мутаций у мужчин при бесплодии Израильскими врачами выявлено такое состояние мужского организма, когда при достаточном количестве андрогенов, не происходит их идентификация. В результ…
  • 13 Июл 2017 Достижение израильской медицины в области урологии Современная урология в Израиле позволяет лечить заболевания с минимальным болевым эффектом. Именно здесь применяются самые передовые технологии, которые…
  • 13 Июл 2017Недавно, в Великобритании было проведено детальное исследование лечения рака простаты на первой стадии. Его результаты показали, что лечебные меры не вл…
  • 12 Июл 2017 Лечение рака простаты: облучение лютецием Рак предстательной железы — самая распространённая форма онкологической болезни у мужчин. Медицинская статистика показывает, что каждый седьмой мужчина …
  • 13 Июл 2017 Тест 4Kscore – гарантия раннего диагностирования рака простаты В США, Израиле и некоторых странах Европы с 1 апреля 2014 года для мужчин, у которых есть необходимость получить консультацию уролога при подозрении на …
  • 13 Июл 2017 Хирургия простаты: диагноз рака – не приговор Израильская медицина известна во всем мире своим уровнем. Научно-исследовательская деятельность страны в области медицины – поражает. Последней новостью…
  • 13 Июл 2017 Превентивное удаление яичников – мнение специалистов Рак яичников и молочной железы очень опасны для каждой женщины. Однако сегодня существует множество способ как вовремя диагностировать болезнь, так и пр…
  • 12 Июл 2017 Процедура ЭКО по методике ИМСИ — конец мужскому бесплодию Стремление пары завести ребенка — природно, однако такую «роскошь» естественным путем могут позволить себе не каждая из них. Сегодня каждая пятая пара с…

Все новости медицины Израиля (0 , в среднем: 5 из 5)

Источник: https://israel-clinics.guru/diseases/tromboz_pochechnyh_ven_pochechnoj_veny_/

Тромбоз почечных вен

Венозный тромбоз почечной вены

Тромбоз почечных вен — это острая или хроническая окклюзия венозной сети почек. Проявляется болью в животе и пояснице, макрогематурией, олигоанурией, интоксикационным синдромом. При хроническом течении может протекать моносимптомно со стойким повышением АД.

Диагностируется с помощью магнитно-резонансной, компьютерной, селективной почечной флебографии, дуплексного сканирования почечных вен. Консервативная терапия предполагает длительное введение прямых и непрямых антикоагулянтов. При угрозе ТЭЛА интракавально устанавливается сетчатый фильтр.

По показаниям выполняется регионарный тромболизис, чрескожная или открытая тромбэктомия, нефрэктомия.

Закупорка ренальных вен традиционно рассматривается как казуистически редкое патологическое состояние, которое обычно развивается у больных с нефротическим синдромом, реже — с другими сопутствующими заболеваниями. По мнению современных урологов, информация о низкой (до 5%) частоте венозного ренального тромбоза при нефрологической патологии не соответствует действительности.

По данным последних исследований, хроническая окклюзия почечных вен обнаруживается у трети пациентов, длительное время страдающих протеинурией. Тромбоз чаще бывает односторонним, реже поражает обе почечные вены. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена его частым осложнением острой или хронической почечной недостаточностью.

Тромбоз почечных вен

Венозная окклюзия сосудов почек является полиэтиологической патологией, возникающей при нарушении целостности сосудистого эндотелия, замедлении кровотока, коагуляционном дисбалансе. По наблюдениям специалистов в сфере практической урологии, нефрологии и ангиологии, основными причинами тромботической закупорки одной или обеих почечных вен являются:

  • Гиперкоагуляция при нефротическом синдроме. В группу повышенного риска входят пациенты с мембранозной нефропатией, у которых риск тромбирования венозных сосудов достигает 50%, мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, амилоидозом почек, липоидным нефрозом. Тромбозом могут осложняться диабетическая нефропатия, поражения почек при серповидно-клеточной анемии, системной красной волчанке.
  • Другие расстройства коагуляции. Вероятность венозного тромбоза почек возрастает при врожденном дефиците противокоагуляционных факторов (антитромбина III, протеинов S и C), мутациях протромбина, лейденовского фактора V. Вторичная гиперкоагуляция с окклюзией вен почек возможна при приеме эстрогенов, оральных контрацептивов, гестозах, ДВС-синдроме, трансплантации почек, обезвоживании.
  • Неопластический процесс. Нарушение кровотока в почечных сосудах с последующим тромбозом может наблюдаться при прорастании злокачественных опухолей (преимущественно почечно-клеточной карциномы), внешнем сдавлении нижней полой и ренальных вен увеличенным лимфоузлами, объемными новообразованиями, расположенными в забрюшинном пространстве. Усугубляющим фактором при неоплазиях является гиперкоагуляция.
  • Сосудистая патология. В основе тромбообразования лежит повреждение эндотелия при почечных васкулитах, травмах. У некоторых больных тромботический процесс распространяется на ренальные сосуды из яичниковой, нижней полой вены, возникает при сдавлении аневризмой аорты. Иногда тромбоз становится следствием мигрирующего тромбофлебита при миеломе, лимфогранулематозе, аллергии и др.

Пусковым моментом тромбоза почечных вен обычно является увеличение активности коагулирующих факторов в сочетании с угнетением ингибиторов свертывания и фибринолитических агентов.

Усилению свертываемости способствуют характерные для нефротического синдрома гипоальбуминемия (критический уровень — менее 25-30 г/л), диспротеинемия, повышение уровня фибриногена, протромбина, тромбоцитов.

Отдельными звеньями патогенеза ренального венозного тромбоза становятся замедление почечного кровотока при прорастании сосудов опухолями или сдавлении объемными новообразованиями, повреждение сосудистой стенки вследствие воспалительных процессов, во время травм, операций.

Частичная или полная обтурация просвета вены тромбом вызывает ишемию с обратимой или необратимой деструкцией почечной паренхимы.

При благоприятном исходе флеботромбоза наблюдается фибринолиз, асептический аутолиз сгустка, организация тромба с его обызвествлением, петрификацией.

При медленном развитии тромботического процесса и постепенном прекращении кровотока зачастую происходит разрастание компенсационных коллатералей.

При одномоментной окклюзии одной или двух почечных вен выявляется клиническая картина острого повреждения почек, характеризующаяся такими признаками, как резкая боль в области поясницы и боковых отделах живота, появление крови при мочеиспускании, уменьшение объема мочи вплоть до анурии. Вследствие накопления в организме продуктов азотистого обмена развиваются симптомы интоксикации — тошнота и рвота, слабость, сонливость, головокружение. Может повышаться температура тела.

При наличии системной гиперкоагуляции наблюдаются проявления тромбоза глубоких вен: боли, отечность и пастозность нижних конечностей, видимое расширение венозных коллатералей. У пожилых пациентов болезнь зачастую протекает в стертой форме, единственным симптомом является стойкая артериальная гипертензия, устойчивая к гипотензивным препаратам.

Выраженный венозный стаз в результате тромбоза может привести к инфаркту и разрыву почки.

При повышении концентрации азотистых соединений в крови вследствие интоксикационного поражения головного мозга возникают нарушения психической деятельности: чередование периодов возбуждения и заторможенности, дезориентация, спутанность сознания, бред, галлюцинации. Накопление ионов калия при острой почечной недостаточности провоцирует вялые парезы мышц, брадикардию.

Частым осложнением тромбоза является угнетение иммунитета, сопровождающееся присоединением тяжелых бактериальных и вирусных инфекций со склонностью к генерализации.

Задержка мочи и электролитов ведет к внеклеточной гипергидратации, асциту, отеку мозга. В редких случаях отмечаются профузные кровотечения из образовавшихся язв желудочно-кишечного тракта.

Нестабильные тромбы могут стать причиной тромбоэмболии легочной артерии.

Постановка диагноза при тромбозе почечных вен зачастую затруднена вследствие полиморфности клинической картины. Подозревать венозную окклюзию необходимо у всех пациентов со стойким ухудшением функций почек невыясненной этиологии, тяжелой степенью нефротического синдрома. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие исследования:

  • УЗИ. УЗДС НПВ и ее ветвей часто используется как стартовый способ диагностики заболевания, при помощи которого можно обнаружить тромбоз вен. При дуплексном сканировании существует риск получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Во время ультразвукового исследования выявляется изменение контуров мочеточников — характерный признак, который возникает при чрезмерном развитии венозных коллатералей.
  • Магнитно-резонансная флебография. МРТ является неинвазивным безопасным методом диагностики, позволяющим получить детальные послойные изображения с достаточным для верификации диагноза увеличением. Проведение магнитно-резонансного исследования показано, если скорость клубочковой фильтрации составляет не менее 30 мл/мин. Преимуществом МРТ является выполнение без введения в организм контрастных веществ.
  • КТ флебография. Важные преимущества методики — быстрота проведения, обеспечение хорошей детализации анатомических структур, высокая специфичность, чувствительность, безболезненность. Исследование хорошо выявляет точное место тромбоза. Однако при окклюзии почечных вен КТ флебография применяется с осторожностью из-за нефротоксичности рентгеноконтрастных препаратов, которые необходимы для исследования.
  • Селективная почечная флебография. Метод считается наиболее информативным для подтверждения тромбоза. Исследование проводится путем направленного введения рентгеновского контраста через нижнюю полую вену, в результате чего врач получает достаточное заполнение основного ствола и дополнительных ветвей венозных сосудов почек. При катетеризации ренальных вен существует риск развития тромбоэмболии.

Дополнительно проводится клинический анализ мочи, в котором обнаруживают признаки нарушения работы почек — протеинурию, умеренную лейкоцитурию, цилиндрурию, снижение удельного веса, гематурию.

В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровней креатинина, мочевины, снижение концентрации ионов калия, натрия, анемия.

Для комплексной оценки состояния мочеполовой системы выполняют экскреторную урографию, КТ брюшной полости.

Дифференциальную диагностику проводят с аневризмой почечной вены, опухолью почки, острым и злокачественным гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, нефропатиями при аутоиммунных заболеваниях, системных васкулитах, подагре, остром канальцевым, медуллярным, кортикальным некрозом, артериальным тромбозом, гемолитико-уремическим синдромом, кровоизлияниями в ткани надпочечников. Кроме осмотра врача-нефролога пациенту рекомендованы консультации сосудистого хирурга, гематолога, онколога, онкогематолога, инфекциониста.

Основными врачебными задачами являются терапия основного заболевания, вызвавшего образование тромба, устранение окклюзии, коррекция существующих клинических проявлений. Лечение патологии, осложнившейся тромбозом, проводится по стандартным протоколам для соответствующей нозологической единицы. Для восстановления кровотока в тромбированной почечной вене используются:

  • Антикоагулянтные средства. Предпочтительным методом терапии тромбоза является консервативное ведение пациента с применением противосвертывающих препаратов в течение 6-12 месяцев, а при наличии гиперкоагуляционных расстройств — пожизненно. Наиболее эффективны низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты из группы полусинтетических производных кумарина. Фармакотерапия позволяет предотвратить дальнейшее тромбообразование, реканализировать тромбированные венозные сосуды, улучшить функциональные способности почек.
  • Операции на почечных сосудах и почках. При остром двухстороннем тромбозе ренальных вен возможно проведение регионарного тромболизиса через ангиографический катетер. Если противокоагулянтная терапия оказывается неэффективной, тромб не удается растворить фибринолитическими средствами, существует угроза тромбоэмболических осложнений, рекомендована супраренальная установка кава-фильтра, чрескожная катетерная либо открытая тромбэктомия. Массивный венозный инфаркт с поражением всей почки служит показанием для нефрэктомии.

Поскольку острое нарушение тока крови в почечных венах зачастую сопровождается развитием почечной недостаточности, с учетом тяжести состояния пациента показана инфузионная терапия для коррекции метаболических расстройств, устранения гемодинамических нарушений. При выраженной ОПН возможно назначение заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации). Больным с почечной артериальной гипертензией рекомендованы гипотензивные средства.

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основной патологии, послужившей причиной закупорки почечных вен. Прогноз благоприятный для молодых пациентов, у которых нет необратимых изменений в почках. Длительное течение болезни у людей с интеркуррентными патологиями приводит к стойкому снижению скорости клубочковой фильтрации.

Специфическая профилактика не разработана. Для предотвращения тромбоза вен необходимо проводить своевременную комплексную терапию состояний, которые закономерно осложняются гиперкоагуляцией. Больным нефротическим синдромом профилактическая антикоагулянтная терапия назначается при снижении концентрации альбумина меньше 30,0 г/л.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/renal-vein-thrombosis

БолезньЛечение
Добавить комментарий