Тромбоз протезированного аортального клапана

Лечение тромбоза протезированного клапана сердца у беременных

Тромбоз протезированного аортального клапана

Тромбоз протезированного клапана сердца является редким осложнением, по оценкам, заболеваемость составляет 0,1% до 5,7% пациентов в год. Тем не менее, во время беременности изменения в системе гемостаза приводят к состоянию гиперкоагуляции, что увеличивает риск тромбоза протеза до 10–17%.

Обструкция протезированного клапана может быть вызвана тромбом, нарастанием паннуса или их комбинацией. Нарастание паннуса может возникнуть и в биопротезах, и механических клапанах. Клапанный тромбоз наиболее часто встречается у пациентов с механическими клапанами и неадекватной антикоагулянтной терапией.

В биоклапанах тромбоз чаще всего возникает в раннем послеоперационном периоде. Тромбоз искусственного клапана сердца во время беременности представляет собой угрозу для жизни матери и плода, и лечение этого осложнения остается дискутабельным.

В 2007 году руководящие принципы European Society of Cardiology (ESC) не указали метод лечения тромбоза клапана во время беременности.

Операция на сердце во время беременности связана с очень высокими показателями материнской и фетальной смертности и заболеваемости. Особое внимание должно быть уделено улучшению плацентарной перфузии во время искусственного кровообращения, чтобы снизить негативное воздействие на плод.

Некоторые авторы рекомендуют выполнять репротезирование механического клапана сердца с использованием высокого перфузионного давления и умеренной гипотермии во время искусственного кровообращения, что способствует минимизации осложнений со стороны плода. Тромболитическая терапия редко используется у этих пациентов.

Однако в настоящее время все больше исследователей проводят именно тромболитическую терапию при тромбозах протезированных клапанов сердца у беременных. М.

Özkan исследовали оценку безопасности и эффективности низких доз (25 мг) при медленном введении (6 часов) тканевого активатора плазминогена для лечения тромбоза искусственного клапана у беременных женщин. Тромболитическая терапия проводилась под контролем чреспищеводной эхокардиографии.

В исследование были включены пациенты с обструктивным и необструктивным тромбозом, диаметром тромба > 5 мм и пациенты с бессимптомным необструктивным тромбозом, с диаметром тромба не менее 10 мм.

Тромболитический протокол включал инфузию 25 мг тканевого активатора плазминогена в течение 6 часов с повторным введением через 24 часа до 6 раз с максимальной общей дозой 150 мг. Исследователи M. Özkan et al., выявили 100% эффективность тромболитический терапии без материнской смертности.

Средняя доза используемого тканевого активатора плазминогена была 48,7±29,5 мг (диапазон 25–100 мг). У всех пациентов данная терапия привела к полному лизису тромба. У одной пациентки случилась отслойка плаценты с преждевременным рождением живого ребенка на 30-й неделе, у 1 пациентки было выявлено незначительное кровотечение. Эти данные привели авторов статьи к выводу, что низкие дозы тканевого активатора плазминогена при медленной инфузии с повторным введением по мере необходимости является эффективной терапией тромбоза искусственного клапана у беременных женщин.

Также M. Özkan доказали, что факторы риска тромбоза клапана во время беременности такие же, как у небеременных женщин: наличие протеза клапана в митральной позиции и субтерапевтические дозы антикоагулянтов.

Эти факты свидетельствуют о необходимости тщательной оценки риска тромбоэмболических осложнений для конкретного пациента и важность профилактики с помощью адекватной антикоагулянтной терапии. Kaya E.B.

также с успехом использовали тканевой активатор плазминогена в качестве тромболитической терапии у беременных. P. Casais et al., также согласны с выводами M.

Özkan, но при этом считают, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать его в качестве метода выбора в терапии тромбозов протезированных клапанов сердца, потому что должны быть рассмотрены и другие факторы, такие как гестационный срок на момент постановки диагноза, противопоказания к применению тромболитиков и ресурсы больницы.

Мы хотим представить клинический случай тромбоза протезированного клапана сердца у беременной, находящейся на лечении в ГКБ № 15 им. О. М. Филатова. Пациентка М., 29 лет, 04.06.2012 была госпитализирована с диагнозом: Беременность 31–32 нед. Головное предлежание.

Угроза преждевременных родов. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Состояние после протезирования митрального клапана протезом МИКС-28 в 2002 г. и аортального клапана протезом On-Х 19 regent в 2008 г. НК 1ст. ФК по NYHA 2.

Из анамнеза: в 12-летнем возрасте диагностирована ревматическая болезнь сердца, митральная недостаточность. В 2002 г. протезирован митральный клапан механическим клапаном МИКС-28. В 2008 г.

по поводу аортальной недостаточности протезирован аортальный клапан механическим протезом On-Х 19 regent.

Настоящая беременность первая. В течение всей беременности пациентка принимала фенилин 1,5 т. (45 мг) в сутки (средний уровень ПТИ 35%, МНО -2,0).

В ГКБ № 15 им. О. М. Филатова05.06.2012 в связи с выраженной угрозой преждевременных родов была произведена смена антикоагулянтного препарата на фраксипарин 0,6 мл х 1 раз п/к, 0,3 мл х 1 раз п/к. Самочувствие оставалось стабильным, показатели гемостазиограммы в динамике: ПТИ в пределах 100–130%, МНО 0,9.

Источник: https://g-academy.ru/articles/lechenie-tromboza-protezirovannogo-klapana-serdca-u-beremennykh

Механические протезы клапанов сердца – показания, образование тромбов

Тромбоз протезированного аортального клапана

Первое успешное протезирование клапанов сердца у человека было выполнено в 1960 г. Nina Braunwald, Harken, Starr и Edwards.

В настоящее время доступны две большие группы искусственных клапанов (механические протезы и биологические протезы), предназначенных как для атриовентрикулярной (митральной и трикуспидальной), так и для аортальной позиций.

Основные различия связаны с риском тромбоэмболий (выше у механических протезов) и структурного повреждения протеза (выше у биологических протезов).

Механические протезы подразеляют на 3 большие группы: двухлепестковые, поворотно-дисковые и шариковые. Двухлепестковые механические протезы являются наиболее часто имплантируемыми протезами благодаря их низкой массе, плоскому профилю и превосходной гемодинамике.

Двухлепестковый механический протез St. Jude — в настоящее время самый распространенный протез во всем мире.

Протез покрыт слоем пиролитического углерода и имеет два полукруглых диска, которые поворачиваются из открытого положения в закрытое и обратно без поддерживающих распорок.

Протез имеет хорошие характеристики потока и обеспечивает более низкий трансклапанный градиент давления при любом внешнем диаметре протеза и объеме СВ, чем шариковый и поворотно-дисковый механические протезы. Механический протез St.

Jude имеет особенно благоприятные гемодинамические характеристики при небольших размерах сердца, поэтому он особенно удобен для использования у детей.

Тромбогенность этого протеза в митральной позиции может быть меньше, чем других клапанных протезов, однако, как и при других механических протезах, необходима пожизненная антикоагулянтная терапия. Разновидность механического протеза St.

Jude — протез CarboMedics, который также является двухлепестковым, имеет титановый корпус, покрытый слоем пиролитического углерода, может поворачиваться, не мешая подклапанным структурам.

В настоящее время используют два вида поворотнодисковых механических протезов.

Протез Omniscience, следующее поколение протеза Lillehei—Kaster с вращающимся диском, состоит из титанового каркаса с пришивным, покрытым полиэстеровым материалом кольцом, в котором укреплен диск, покрытый слоем пиролитического углерода. В открытой позиции диск отклоняется под углом 80°, создавая большое центральное отверстие для тока крови.

Протез Medtronic-Hall имеет такую же конструкцию из титанового каркаса и тефлоновое пришивное кольцо; его тонкий, покрытый слоем пиролитического углерода вращающийся диск имеет центральное отверстие, позволяющее улучшить гемодинамику.

Тромбогенность этого механического протеза весьма низкая — менее 1 эпизода на 100 пациенто-лет в митральной позиции, а производительность в долгосрочной перспективе отличная. Как двухлепестковые, так и поворотно-дисковые механические протезы ассоциируются с небольшой (5-10 мл/уд) допустимой регургитацией.

Все механические протезы имеют характерные аускультативные признаки.

Шариковый механический протез Starr-Edwards — старейший искусственный клапан. Седло клапана изготовлено из силикона, шарик — из сплава Stellite, пришивное кольцо — из тефлона/полипропилена.

Недостаток протеза Starr-Edwards — громоздкость ограничительных структур клапана, поэтому он не подходит для митральной позиции у пациентов с небольшой полостью ЛЖ, для аортальной позиции у пациентов с малым кольцом АК и тех, кому нужен комбинированный протез клапан-дуга аорты.

У небольшого количества пациентов данный клапан вызывает гемолиз, который может быть значительным и стать клинически важным, если развивается околоклапанная регургитация.

При малых размерах протез Starr-Edwards может вызвать легкую обструкцию, и частота тромбоэмболии при нем несколько выше, чем у поворотно-дисковых или двухлепестковых механических протезов.

Прочность и тромбогенность механических клапанов сердца. Все механические искусственные клапаны имеют длительный срок службы: до 40 лет у протезов Starr-Edwards и более 25 лет у протезов St. Jude.

При механическом протезе в митральной позиции околоклапанная регургитация возникает чаще, чем при биологическом.

При любых механических протезах риск тромбозов и тромбоэмболий больше в митральной позиции, чем в аортальной, и пациентам с протезом МК, как правило, назначают более высокие дозы варфарина.

Пациентам с любым механическим протезом независимо от его конструкции или позиции нужен длительный прием антикоагулянтов и аспирина из-за риска развития тромбоэмболий, который наиболее высок в первый год после операции.

Без антикоагулянтов и аспирина частота тромбоэмболий в 3-6 раз выше, чем при приеме надлежащих доз этих препаратов.

Тромбоз механического протеза наблюдается очень редко, но затрудняет работу искусственного клапана и может привести к летальному исходу.

Прием варфарина следует начинать через 2 дня после операции, МНО должно быть в пределах от 2,0 до 3,0 у пациентов с двухлепестковым механическим протезом и протезом Medtronic-Hall в аортальной позиции.

У пациентов с высоким риском развития тромбоза (например, с ФП, предшествующей тромбоэмболией), у пациентов с другими механическими протезами в аортальной позиции и при всех типах протезов в митральной позиции МНО должно быть от 2,5 до 3,5.

Вероятность кровотечения на фоне приема антикоагулянтов при таком относительно консервативном подходе снижается, при этом частота тромбоэмболий не выше, чем при МНО от 3,0 до 4,0. Антитромбоцитарные средства без антикоагулянтов не обеспечивают адекватную защиту.

Однако добавление аспирина в дозе от 80 до 150 мг/сут к варфарину может снизить риск развития тромбоэмболии, поэтому аспирин следует назначать всем пациентам с искусственными клапанами. Этот подход незначительно увеличивает риск кровотечений, но соотношение риска и пользы благоприятное.

Тромбоз искусственного клапана следует заподозрить при внезапном появлении одышки и приглушении тонов сердца или при появлении новых шумов при аускультации. Это серьезное осложнение диагностируют с помощью двухмерной ЧПЭхоКГ и ДЭхоКГ.

При отсутствии высокого хирургического риска методом выбора для лечения тромбоза клапанов левой половины сердца является экстренная операция, если есть симптомы СН III—IV ФК NYHA или массивное тромботическое поражение (крупный тромб).

При тромбозе клапана правой половины сердца, тромбозе клапана левой половины сердца с образованием тромба небольшого размера и при наличии только легкой симптоматики целесообразно проведение фибринолиза.

После фибринолитической терапии следует вводить гепарин в/в и назначить аспирин, пока МНО не достигнет терапевтического уровня.

Следует признать, что применение варфарина само по себе несет риск заболеваемости и смерти, т.е. приводит к серьезным кровотечениям с частотой 0,2 и 2,2 эпизода на 100 пациенто-лет соответственно.

Несмотря на проведение антикоагулянтной терапии, тромболитические осложнения даже при лучших механических протезах приводят к летальным исходам с частотой 0,2 случая на 100 пациенто-лет, а нефатальные осложнения составляют 1,0-2,0 эпизода на 100 пациенто-лет при АК и 2,0-3,0 случая при МК.

Особо опасное осложнение — тромбоз клапана — наблюдается с частотой 0,1% в год в аортальной позиции и 0,35% в год в митральной позиции.

Частота тромбоза механических протезов в трикуспидальной позиции достаточно высока, поэтому в данной позиции предпочтительнее использовать биологические протезы.

Частоту тромбоэмболий у пациентов с повторными тромбозами в анамнезе при наличии искусственного клапана можно уменьшить, заменив механический протез на биологический.

Механические протезы всегда вызывают легкий гемолиз, но он не столь выражен, чтобы иметь важное клиническое значение, если только у пациента не развивается околоклапанная регургитация.

Механические протезы клапанов сердца: (А) Шариковый протез Starr—Edwards. (Б) Протез Omniscience. (В) Протез Medtronic—Hall. (Г) Двухлепестковый протез St. Jude.

(Д) Двухлепестковый протез CarboMedics.

Аускультативная характеристика различных протезированных клапанов в аортальной и митральной позициях со схематическими диаграммами нормальных данных и описанием патологических данных. АС — закрытие аортального клапана; CS — щелчок закрытия; DM — диастолический шум; МС — закрытие митрального клапана; МО — открытие митрального клапана;

OS — щелчок открытия; SEM — систолический шум изгнания.

– Читать “Биологические протезы клапанов сердца (биопротезы, тканевые протезы) и их эффективность”

Оглавление темы “Приобретенные пороки клапанов сердца.”:

Источник: https://dommedika.com/cardiology/mexanicheskie_protezi_klapanov_serdca.html

ЭхоКГ при нарушении функции протеза клапана сердца из-за тромбоза или разрастания паннуса

Тромбоз протезированного аортального клапана

Если не считать редкие случаи массивного тромбоза биологического клапанного протеза, имплантированного в митральную позицию (тромб в таких случаях обычно исходит из левого предсердия и может вызвать обструкцию трансмитрального кровотока), данное осложнение характерно для механических клапанных протезов.

а) Причины.

Тромбоз клапанного протеза, как правило, развивается вследствие недостаточной дозы антикоагулянтов; нередко причиной тромбоза бывает временное прекращение антикоагулянтной терапии в связи с выполнением больному какого-либо несердечного хирургического вмешательства, когда одновременно с отменой антикоагулянтов не назначают гепаринотерапию или дозы гепарина оказываются недостаточными. Дисфункция клапанного протеза при этом осложнении бывает обусловлена либо непосредственно обструкцией клапанного отверстия тромботическими массами, либо ограничением подвижности запирающего элемента клапанного протеза.

б) Последствия тромбоза. В зависимости от степени нарушения функции клапанного протеза и связанного с этим нарушения гемодинамики развивается сердечная недостаточность различной степени тяжести вплоть до кардиогенного шока.

Наряду с этим отрыв фрагментов тромба вызывает картину тромбоэмболии.

Хотя нарушение гемодинамики при тромбозе клапанного протеза проявляется в основном обструкцией кровотока, в некоторых случаях все же из-за нарушения функции запирающего элемента клапанного протеза развивается недостаточность клапанного протеза.

Поворотно-дисковый клапана Bjork-Shiley, имплантированный в митральную позицию: а – Закругленные контуры эхо-сигналов от клапанного протеза и замедленное открытие и закрытие створок клапана, связанные с его тромбозом.

б – Нормальная функция клапанного протеза: углы контуров эхо-сигналов заостренные, открытие и закрытие клапана происходит быстрее.

в) Трансторакальная эхокардиография. Однозначно идентифицировать тромбоз клапанного протеза при трансторакальной ЭхоКГ удается редко, причем диагностировать тромбоз протеза митрального клапана легче, чем аортального.

В диагностике опираются на такие изменения функциональных параметров, как увеличение скорости кровотока через клапан, высокий градиент давления на протезе, удлинение T1/2P , а также появление клапанной недостаточности.

При имплантации клапанного протеза в митральную позицию с помощью трансторакальной ЭхоКГ отчасти удается проследить за его движением и по нарушению экскурсии запирающего элемента (диска или створок) заподозрить тромбоз клапанного протеза.

При ЭхоКГ в М-режиме контур столбика эхо-сигналов, регистрируемых при закрытии и открытии клапанного протеза, округлен, что говорит о тромботической окклюзии клапанного протеза.

Появление описанных признаков при ЭхоКГ носит перемежающийся характер, если тромбоз вызывает перемежающееся нарушение функции клапанного протеза.

Поэтому при возникновении подозрений на тромбоз клапанного протеза регистрация результатов при допплеровском исследовании и ЭхоКГ в М-режиме должна быть достаточно длительной.

Чреспищеводная эхокардиограмма больного с тромботической окклюзией двустворчатого клапанного протеза, имплантированного в митральную позицию (стрелка).. Состояние после протезирования аортального клапана (St.-Jude Medical, 25 мм), выполненного в 1990 г. у 68-летнего больного: после отмены маркумара произошел тромбоз клапанного протеза. На трансторакальной ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика видно эхогенное флотирующее образование (тромб) на аортальном клапанном протезе. Запаздывание створки протеза. . Тот же больной, что и на видео выше. Трансторакальная ЭхоКГ в плоскости четырех камер из верхушечной позиции датчика: эхогенное флотирующее образование (тромб) на аортальном клапанном протезе. Запаздывание створки протеза. . Тот же больной, что и на первом видео выше. Непрерывно-волновая допплерография: отчетливое повышение градиента давления на аортальном клапанном протезе (100/55 мм рт.ст.). . Тот же больной, что и на первом видео выше. Чреспищеводная ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца: обструкция клапана большим тромбом.

г) Чреспищеводная эхокардиография. Чувствительность ЧПЭ при тромбозе протеза митрального клапана особенно высока. С помощью этого метода исследования легко распознать тромботические массы и вызываемое ими ограничение подвижности запирающего элемента клапанного протеза.

По эхогенности тромботических масс иногда удается определить давность тромбоза, что имеет значение, когда решают вопрос о целесообразности проведения тромболитической терапии. Если же клапанный протез имплантирован в аортальную позицию, то диагностика его тромбоза нередко бывает затруднительна даже при ЧПЭ.

В сомнительных случаях рекомендуется рентгеноскопия грудной клетки, чтобы оценить экскурсию запирающего элемента клапанного протеза.

д) Тромбоз двустворчатого клапана.

При имплантированном двустворчатом механическом клапане тромботические массы часто откладываются лишь на одной створке, поэтому нормальная экскурсия интактной створки может стать причиной ложноотрицательного результата исследования, особенно если врач, который проводит исследование, не знает, какой тип клапана имплантирован больному. При относительно большом двустворчатом механическом клапане изменения гемодинамики, связанные с тромбозом (в частности, градиент давления на клапанном протезе, T1/2P), могут быть незначительными, если затромбированной оказывается лишь одна створка.

Косвенным признаком обструкции протеза является эксцентричность потока крови, входящей через клапан, выявляемая при цветовом допплеровском картировании.

е) Разрастание паннуса. Описанные выше нарушения функции клапанного протеза могут быть обусловлены не только тромбозом, но и врастанием в клапанный протез соединительной ткани (паннуса). В отличие от тромбоза, при паннусе речь идет о медленно прогрессирующем процессе.

Ограничивая нормальную экскурсию створок или диска клапанного протеза, врастающая в него соединительная ткань может вызвать не только обструкцию, но и недостаточность. При ЭхоКГ паннус имеет вид гиперэхогенных неподвижных наложений; эти признаки отличают его от тромбов.

Однако застаревший тромб без свежих напластований трудно отдифференцировать от паннуса. Нарушение функции клапанного протеза, вызываемое паннусом, как правило, бывает обусловлено нарушением нормальной экскурсии запирающего элемента.

Однако возможны редкие случаи подклапанного паннуса, вызывающего стеноз клапана, но без нарушения экскурсии его запирающего элемента.

– Также рекомендуем “ЭхоКГ при тромбозе протеза клапана сердца без нарушения его функции”

Редактор: Искандер Милевски. 8.1.2020

Оглавление темы “ЭхоКГ протеза клапана сердца.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/exokg_narushenia_funkcii_proteza_klapana-1.html

Клапаны сердца искусственные

Тромбоз протезированного аортального клапана

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

• Виды механических протезов •• Шаровые (в настоящее время не применяют): Magovern-Cromie, Smeloff-Cutter, Cross-Jones, АКЧ, МКЧ •• Дисковые: Bjork-Shiley, Sorin Monocast, Medtronic-Hall, Lillehei-Kaster, Omniscience, Bicer, МИКС, ЛИКС •• Двустворчатые: St. Jude Medical, Sorin Bi Carbon, Carbomedics, ATS, Duromedics, MedEng.

• Преимущество •• Долговечность — в среднем более 30 лет (не принимая во внимание случаи протезного инфекционного эндокардита [ИЭ]) •• Исключение составляют поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Bjork–Shiley.

• Недостатки •• Тромбогенность (наименьшая у клапана St. Jude Medical) •• Необходимость постоянной антикоагулянтной терапии •• Относительное стенозирование у дисковых и шаровых протезов •• Постпротезные аневризмы у дисковых протезов с небольшим углом открытия запирательного элемента.

• Антикоагулянтная терапия •• Начинают через 2 сут после операции, несмотря на терапию непрямыми антикоагулянтами (МНО на уровне 3,0–4,5) •• Риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год) •• Тромбозы после протезирования митрального клапана возникают значительно чаще, вследствие протезирования аортального клапана •• Неоднозначное отношение к механическим клапанам в трикуспидальной позиции (как правило, используют протезы St. Jude Medical) вызвано частым тромбообразованием в правых отделах сердца ••• Такое тромбообразование обусловлено, по-видимому, низкой концентрацией ПгI2, обладающего антитромботическим действием. Этот Пг синтезируется в лёгких и поступает с током крови в левые отделы сердца •• Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная наличием протеза, то риск повторных эмболий повышен •• Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении МНО (до 3,0), значительно увеличивает риск кровотечений.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КСЕНОПРОТЕЗЫ (Hancock, Carpentier-Edwards, КемКор) и аллотрансплантаты. По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами (двустворчатым и дисковым).

• Преимущества •• Тромбогенность существенно ниже, чем у механических протезов •• Антикоагулянтная терапия необходима только в течение 2–3 мес после операции (пока не произойдёт эндотелизация пришивного кольца).

• Недостатки •• Недолговечность вследствие дегенеративных изменений и ИЭ, обычно проявляющихся через 4–5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирующих •• Вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет — 50% •• Долговечность аллотрансплантатов незначительно выше, чем других биологических протезов.

• Факторы, влияющие на долговечность •• Возраст пациента — вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции •• Позиция — вероятность дисфункции протеза в митральной позиции ниже, чем в аортальной •• ХПН и гиперкальциемия при гиперпаратиреозе — увеличение риска дисфункции и скорости её прогрессирования •• Беременность — укорочение срока службы вследствие большей гемодинамической нагрузки (объёмом).

Выбор протеза • Механические протезы •• Аортальная позиция или необходимость одновременного протезирования митрального и аортального клапанов •• ИЭ или реимплантация протеза в связи с ИЭ •• Гиперкальциемия •• Почечная недостаточность • Биологические протезы •• Высокий риск тромбозов (см.

ниже) •• Противопоказания к антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно-кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность следовать схеме лечения), планируемая беременность, возраст старше 65-70 лет, протезирование ТК (даже при одновременной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции).

Осложнения • Относительный стеноз протеза (допустимые показатели градиентов давления на протезах указаны в технической документации к ним) • Обструкция протеза при тромбозе, фиброзе, разрастании вегетаций • Клапанная (тромбоз протеза или вегетации) или околоклапанная (абсцесс кольца, отрыв протеза) регургитация • ИЭ •• Протезный ИЭ ••• Распространённость — 1–4% в год ••• Ранний (раньше чем через 90 сут после операции) и поздний инфекционный эндокардит бывает вызван разными возбудителями ••• ИЭ различают по клиническому течению и осложнениям ••• При инфекции механического протеза поражение самого клапана возникает редко, но существует тенденция к вовлечению в процесс биологического материала, покрывающего пришивное кольцо ••• При инфицировании биологического протеза возникает поражение как створок, так и клапанного кольца. Вегетации могут не визуализироваться при ЭхоКГ ••• Регургитация возникает вследствие разрушения или перфорации створок биологического протеза, механического препятствия нормальному движению шарика или диска, создаваемого вегетациями •••• Околоклапанная регургитация возникает вследствие абсцесса клапанного кольца и несостоятельности швов ••• Обструкция клапана чаще возникает в связи с массивными вегетациями (причины — грибы, Haemophilus parainfluenzae) •••• Обструкция биологического протеза вегетациями чаще происходит в митральной, чем в аортальной позиции ••• Инфекция протезов сравнительно плохо поддаётся антибиотикотерапии, чаще всего необходимо репротезирование ••• Лечение ИЭ — см. Эндокардит инфекционный.

Оценка состояния протезов • При аускультации слышны щелчки открытия (обычно более тихие) и закрытия (как правило, более громкие) механических протезов; их исчезновение или уменьшение интенсивности — признак тромбоза • Над дисковыми протезами может выслушиваться нежный мезосистолический шум • Биологические протезы не дают специфической аускультативной картины • Рентгенологическое исследование в настоящее время практически не применяют специально для исследования состояния протезов • При ЭхоКГ выясняют тип протеза, измеряют диаметр и амплитуду открытия запирательного элемента механического протеза, измеряют градиент давления на протезе и диагностируют наличие патологических потоков, вегетаций, тромбоза, фиброза • Чреспищеводную ЭхоКГ для визуализации тромбов и вегетаций проводят при подозрении на дисфункцию протеза или при фибрилляции/трепетании предсердий • Инвазивные методы диагностики показаны только при затруднениях в диагностике.

Антикоагулянтная терапия • При внесердечных операциях, чреватых большой кровопотерей, за 2–4 сут до вмешательства отменяют антикоагулянты, 1 раз в 2 сут определяют МНО • За сутки до операции (или раньше, если МНО снижается значительно) начинают вводить гепарин в/в • За несколько часов до операции отменяют гепарин • После отмены гепарина назначают низкомолекулярный декстран, его инфузию продолжают и в послеоперационном периоде до возобновления терапии гепарином и варфарином • Терапию гепарином и непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 1–2 сут после операции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВКЕ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ у пациентов с протезированными клапанами сердца.

• Показания •• Первые 3 мес после имплантации — варфарин, МHO=2,5–3,5 •• Более 3 мес после имплантации ••• Механические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска: двустворчатые клапаны (варфарин, МHO=2,0–3,0); дисковые клапаны (варфарин, МHO=2,5–3,5); аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, МHO=2,5–3,5) •••• Митральная имплантация (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Биологические клапаны •••• Аортальная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Аортальная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,0–3,0) •••• Митральная имплантация без факторов риска (ацетилсалициловая кислота по 80–100 мг/день) •••• Митральная имплантация в сочетании с факторами риска (варфарин, MHO=2,5–3,5) ••• Одномоментное коронарное шунтирование — добавление ацетилсалициловой кислоты 80–100 мг/день ••• Варфарин, MHO=3,5-4,5 у пациентов с высоким риском, когда ацетилсалициловая кислота не может быть назначена.

• Если у пациента на адекватной антикоагулянтной терапии произошёл тромбоэмболический эпизод, дозировку препаратов следует откорректировать по следующей схеме •• Варфарин, MHO=2,0–3,0 — дозу варфарина увеличивают до достижения MHO=2,5–3,5 •• Варфарин, MHO=2,5-3,5 — доза может быть увеличена до достижения MHO=3,5-4,5.

• Доказанные лекарственные взаимодействия с варфарином •• Препараты, усиливающие эффект варфарина: амиодарон, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол, дисульфирам, флуконазол, циметидин, клофибрат, эритромицин, метронидазол, сульфинпиразон •• Препараты, уменьшающие эффект варфарина: барбитураты, карбамазепин, гризеофульвин, рифампицин, менадиона натрия бисульфит.

Осложнения • Эмболии артерий большого круга • Тромбоз протеза •• При тромбозе механического протеза применение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев позволяет устранить обструкцию, по крайней мере, частично •• Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ •• При высоком риске кровотечений и выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или репротезирование клапана) •• Если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или не эффективен совсем •• Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению ещё не разработаны • Тяжёлые кровотечения •• Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом уровне гипокоагуляции •• При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции больные обычно переносят хорошо •• Для активного устранения гипокоагуляции вводят менадиона натрия бисульфит (5–10 мг в/в), свежезамороженную плазму (1–2 дозы), устраняют причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновляют антикоагулянтную терапию.

Сокращения • ИЭ — инфекционный эндокардит

Источник: http://mma.ru/articles/69458/

БолезньЛечение
Добавить комментарий