Тромбоз поперечного синуса головного мозга лечение

Синус тромбоз, причины, симптомы, диагностика, лечение, чем опасно

Тромбоз поперечного синуса головного мозга лечение

Синус тромбоз сосудов головного мозга – редкое и крайне опасное заболевание. Причиной является закупорка просветов кровеносных каналов. Последствием этого явления может стать кислородное голодание или геморрагическое пропитывание, вызванное застоем крови. Все это негативно сказывается на работе мозга и часто приводит к необратимым последствиям.

Что за патология

Синус тромбоз — это образование сгустков, которые после могут перекрыть просветы в венах. Состояние представляет опасность здоровью и жизни человека. Может спровоцировать инсульт или повлечь за собой другие серьёзные осложнения.

Относится к вторичным поражениям, так как развивается на фоне гнойных и воспалительных процессов. Возникает при повреждении венозных сосудов и артерий, повышении свёртываемости крови, замедлении кровотока.

Чаще всего образуется у людей, перенесших отит или имеющих фурункулы и карбункулы на голове.

Кавернозный

Расположен в основании черепа и отвечает за дренирования крови от лицевых вен. Повлиять на развитие болезни может глазная инфекция, бактериальный синусит, фурункулы в преддверии носа.

Тромбоз кавернозного синуса является самой распространенной патологией. Может быть как односторонним, так и двухсторонним. В последнем случае болезнь протекает тяжело, так как захватывает каменистые и затылочные синусы. У пациентов выявляют инфекционные энцефалиты и геморрагические инсульты.

Патология выражает себя потерей зрения, лихорадкой. Нередко протекает с осложнениями.

Сагиттальный

Образуется после черепно-мозговых травм. В этом случае может произойти инфицирование кожных покровов. Инфекция может распространиться из среднего уха, пазух носа, кожи вокруг губ и глаз.

При заболевании мучают головные боли, отекают диски зрительных нервов. Возможны двигательные нарушения.

Поперечный

Его тромбирование может произойти вследствие гнойного отита.

Тромбоз вен головного мозга

Образуется вследствие сбоя тока крови по причине образования тромбов. Сгустки в свою очередь возникают вследствие генетических дефектов и аутоиммунных заболеваний.

На развитие может повлиять и повреждение сосудистой стенки. Обычно это результат травмы, инфекции или оперативного вмешательства. Нередко на образование тромбов влияет застой.

Причины

Факторы, влияющие на развитие недуга, делят на инфекционные и неинфекционные. К первым относят отит, мастоидит, синусит и септические состояния. Неинфекционные делятся на локализованные и общие. Локализованными причинами являются травмы головы, опухоли, операции, установка кардиостимулятора или венозного катетера.

К общим заболеваниям относят:

  • застойную сердечную недостаточность;
  • обезвоживание организма;
  • полицетамию;
  • серповидно-клеточную анемию;
  • тромбоцитопению;
  • тромбофлибические состояния;
  • антифосфолипидный синдром;
  • сахарный диабет;
  • инфекционные заболевания ушей, зубов и носа;
  • системные васкулиты.

В группу риска входят беременные и женщины принимающие оральные контрацептивы.

Как образуется

Чтобы полностью понять, почему образуется данная патология, следует обратить внимание на строение мозга. Его вены не имеют мышечной стенки и клапанного аппарата. Разделяют их на глубокие и поверхностные.

Их система довольно ветвиста. Большая часть венозной крови из коры и белого вещества попадает в поверхностные вены. В глубокие вены кровь прибывает из мозжечка, боковых желудочков, моста мозга.

После все каналы попадают в синусы твёрдой оболочки мозга.

Первым фактором развития заболевания является отек мозга и нарушение кровообращения, а вторым повышенное давление. В обоих случаях образуются тромбы.

Например, при тромбозе кавернозного синуса сгусток может перекрыть канал, проходящий за глазницей. В этом случае кровь вернётся обратно в сердце.

Случаи летального исхода составляет 30-50%.

Осложнения

К последствиям относят:

  • отек головного мозга, с последующим венозным инфарктом и геморрагическими осложнениями;
  • тромбофлебит ретинальных вен;
  • гнойный менингит;
  • абсцесс мозга;
  • септическую пневмонию;
  • тромбоэмболию легочной артерии;
  • эпилептический статус.

Симптомы

Симптомы будут полностью зависеть от локализации недуга, скорости развития и его характера. К примеру, при тромбозе церебральных вен проявляются очаги неврологической симптоматики, а при патологии церебральных синусов проявляет себя повышенным внутричерепным давлением.

Острые

Острые симптомы развиваются за пару суток, подострые до 30 дней. Возникает примерно у 30% больных. Проявления более характерны в акушерской практике и при инфицировании. В этом случае более выражаются очаговые поражения.

Хронические

Нарастание таких симптомов может продолжаться свыше месяца. Развивается на фоне воспалений, наследственных и приобретенных патологий свёртываемости крови. Самым распространенным симптомом является мигрень.

Также встречается:

  • отек диска зрительного нерва;
  • нарушение сознания;
  • снижение слуха;
  • парезы зрительных нервов.

Проявляют головные боли себя по-особенному. Они начинаются подостро, постепенно нарастая. Со временем становятся устойчивыми к лекарствам. Особенно сильно они выражаются в ночное время. В редких случаях могут возникнуть внезапно, развиться в течение суток. Усиливаются при физических нагрузках.

Отек диска зрительного нерва чаще встречается у женщин во время родов. Это обусловлено повышенным внутричерепным давлением. При отсутствии лечения может образоваться вторичная атрофия зрительного нерва. Это может привести к необратимому процессу снижения остроты зрения.

На начальном этапе нарушение сознания встречается редко, но после развивается в половине случаев. Сопровождается головными болями, судорогами.

Когда и к какому врачу надо обращаться

При появлении мигрени, которая имеет продолжительный характер, следует обратиться к терапевту. Он даст направления на обследование.

Как только человеку будет поставлен точный диагноз, его госпитализируют в нейрохирургическеое отделение. При этом требуется обязательная консультация у невропатолога и отоларинголога.

Диагностика

Чтобы выявить патологию используют такие обследования, как:

На начальном этапе заболевания наиболее информативным методом исследования станет КТ. Данное обследование помогает исключить состояния с похожей клинической картиной. Сюда входят опухоли, абсцессы, внутричерепные гематомы.

МРТ с контрастом помогает установить не только факт образования тромба, но и даёт возможность обнаружить отек, некроз или кровоизлияние.

При острой стадии заболевания используют МРТ- и КТ-венографию. Хороший результат даёт КТ, так как он более чувствительный.

Также применяется люмбальная пункция. При септических тромбозах она покажет избыток эритроцитов и лейкоцитов. Если патология неинфекционная, состав спинномозговой жидкости не поменяется.

Крайне редко используются ТКД и ТКДГ.

Лечение

Лечение направлено на устранение причин и симптомов, ликвидацию тромбов.

Энтиотропная терапия

Включает в себя применение антибиотиков и хирургическое удаление гнойного очага. Вначале применяется препараты широкого спектра действия. Когда будет выявлен микроб, повлиявший на образование нагноение, заменяют теми, к которым он чувствителен.

Сильный эффект дают Цефалоспорины 3 и 4 поколения, Бета-лактамные антибиотики, Пенициллины, Аминогликозиды.

Лечение при помощи хирургического вмешательства проводится на фоне медикаментозного и заключается в удалении гнойного очага. Срочная операция проводится на фоне воспаления сосцевидного отростка.

Антитромботическая терапия

Направлена на рассасывание образовавшихся сгустков крови и профилактику осложнений. Используют при неинфекционных тромбозах. В этом случае внутривенно вводят гепарин.

Хорошие результаты дают и аналоги: дальтепарин и эноксапарин.

Средняя продолжительность лечения составляет 3 месяца.

Симптоматическое лечение

При появлении эпилептических припадков используют противосудорожные препараты. Чтобы справиться с внутричерепной гипертензией применяют маннитол и диуретики.

Уменьшить мигрени помогают спиномозговые пункции и последующее введение гепарина.

Профилактика

Профилактика включает в себя: правильное питание, подвижный образ жизни, отказ от курения и чрезмерного употребления спиртного.

Предотвратить патологию поможет своевременное лечение инфекционных заболеваний и хронических болезней, которые сопровождаются повышением вязкости крови или изменением стенок сосудов.

Источник: https://venaprof.ru/sinus-tromboz/

Тромбоз церебральных вен и синусов

Тромбоз поперечного синуса головного мозга лечение
статья «Клиника, диагностика и лечение тромбоза мозговых вен и венозных синусов» М.Ю. Максимова, Ю.И. Дубовицкая, Н.А. Шувахина; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2018; Вып.

2) [читать];

статья «Церебральные венозные тромбозы» Е.И. Чуканова, А.С. Чуканова, Х.И. Мамаева; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.

Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2016) [читать];

статья «Особенности клиники и диагностики церебральных венозных тромбозов» А.И. Федин, Н.Ю. Ермошкина, М.В.

Путилина (Кафедра неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, Москва), Ю.Д. Васильев, М.Б. Козлов, Л.В.

Сидельникова, Т.Ю. Снигерева (ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, Москва); журнал «Клиническая физиология кровообращения», № 1, 2014 [читать];

статья «Венозный инфаркт мозга вследствие тромбоза поперечного синуса с синдромом изолированной алексии» Т.А. Макотрова, О.С. Левин (Кафедра неврологии РМАПО), А.С. Сотников (МГКБ им. С.П. Боткина, Москва); Неврологический журнал, № 4, 2013 [читать];

статья «Современные подходы к диагностике и лечению церебральных венозных тромбозов» Ю. Л. Журавков, А. А. Королева (Кафедра военно-полевой терапии ВМедФ в УО «БГМУ», А. Л. Станишевский (УЗ «9-я ГКБ»); журнал «Военная медицина» (издание БГМУ) №3, 2012 [читать];

статья «Критерии диагностики негеморрагического венозного инсульта методами рентгеновской мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии» С.Е. Семенов, А.В. Коваленко, А.А. Хромов, И.В. Молдавская, А.Н. Хромова, Е.А. Жучкова, Ю.М. Портнов, А.Н.

Коков (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово, Россия), М.Г.

Шатохина (Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем имени С. М. Березина), А. А. Тулупов (Новосибирский институт «Международный томографический центр» Сибирского отделения Российской академии наук, г.

Новосибирск, Росси); журнал «Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний» № 1, 2012 [читать];

статья «Критерии МР- и КТ-дифференциальной диагностики венозного и артериального инсульта» С.Е. Семенов, А.С. Семенов, Л.С. Барбараш (УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно¬сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН, Кемерово) И.В. Молдавская (МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер); журнал «Медицинская визуализация» №6, 2010 [читать];

статья «Клинико-диагностические аспекты церебрального венозного тромбоза» К.В. Скоробогатых (Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова); журнал «Боль» №2 (15), 2007 [читать];

статья «Тромбоз церебральных венозных синусов отогенной природы в практике детского невролога» М.Ю. Чучин, Л.В. Ушакова, Государственное образовательное учреждение Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва (журнал «Педиатрия» №6, 2009) [читать];

статья «Клинический полиморфизм церебрального венозного тромбоза» В.В. Народова, Т.В. Черных, А.А. Народов, М.Н. Позднякова; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра нервных болезней с курсом традиционной медицины ПО, кафедра нейрохирургии, неврологии ИПО, городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича [читать];

статья «Трудности диагностики тромбоза мозговых вен и венозных синусов» Максимова М.Ю. (ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва), Домашенко М.А. (ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва), Брюхов В.В. (ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва); «РМЖ» №24 от 14.12.2015 [читать];

статья «Тромбоз церебральных вен и синусов» А.В. Астапенко, Е.А. Короткевич, Т.Г. Антиперович, Э.К. Сидорович, А.И. Антоненко; НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ, 5-я городская клиническая больница Минска (журнал «Медицинские новости» №8, 2004) [читать];

статья «Тромбозы церебральных вен и синусов» Л.А. Фурсова (ARS MEDICA, № 3(13), 2009, с. 106-118) [читать]

статья «Тромбоз церебральных вен в акушерско-гинекологической практике» Макацария А.Д., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О. (журнал «Акушерство, гинекология и репродукция» N1, 2014) [читать];

статья «Церебральный синус-тромбоз в детском возрасте» М.Ю. Чучин, Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва (журнал «Педиатрия» №2, 2005) [читать];

статья «Тромбозы церебральных венозных синусов» М.В. Глебов, М.Ю. Максимова, М.А. Домашенко, В.В. Брюхов; Научный центр неврологии РАМН, Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2011) [читать];

клинические рекомендации «Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц», утверждены решением Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов 20 января 2015 г. [читать];

статья (обзор литературы) «Церебральный венозный тромбоз и беременность: этиология, клинико-эпидемиологическая характеристика и методы диагностики» А.С. Игнатьева, Г.Б. Абасова (к.м.н.), Г.С. Кайшибаева (к.м.н.

); Международный Казахско-Турецкий университет им. Х.А. Ясави, г. Шымкент, Республика Казахстан; НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», г.

Алматы, Республика Казахстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №3 (44), 2016) [читать];

выпускная квалификационная работа на тему: «Клинико-функциональная и нейрорадиологическая характеристика больных с церебральными венозными нарушениями» выполнил: студент 603 группы Николаева А.А., паучный руководитель: д.м.н., проф. Тибекина Л.М.; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра нейрохирургии и неврологии; 2016 [читать];

статья «Диагностика тромбоза мозговых вен и венозных синусов» профессор М.Ю. Максимова, Ю.И. Дубовицкая, к.м.н. В.В. Брюхов, д.м.н. М.В. Кротенкова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (РМЖ, №21, 2017) [читать];

статья «Возможности дифференциации венозного и артериального инсульта методами лучевой диагностики» С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, А.С. Семенов, Л.С. Барбараш; НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово (журнал «Клиническая физиология кровообращения» №4, 2009) [читать];

статья «Диагностика церебральной венозной ишемии» С.Е. Семенов, М.В. Шумилина, Е.А. Жучкова, А.С.

Семенов; ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово; ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.

Бакулева», Москва; Praxis Wolfgang Theobald Facharzt tur Radiologie, Deutschland (журнал «Клиническая физиология кровообращения» №2, 2015) [читать].

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com/273684.html

Синус тромбоз головного мозга: венозного, поперечного, сагиттального, симптомы и лечение – Про Кровь

Тромбоз поперечного синуса головного мозга лечение

Возникновение тромбозов синусов, что находятся в твердой оболочке головного мозга, является следствием гнойных воспалительных процессов, очаги которых расположены по ходу венозного кровотока черепно-мозговых вен.

При локализации очага в лицевой части наиболее часто возникает тромбоз кавернозного синуса. Вторым по частоте является тромбоз сигмовидного синуса, в который инфицированный эмбол с венозной кровью попадает из воспаленного среднего уха.

Реже встречаются полные или частичные закупорки сагиттального и поперечного синусов. Все перечисленные состояния характеризуют тяжелые симптомы и клиника с часто неблагоприятным прогнозом.

Несмотря на имеющиеся отличия в симптоматике при тромбозах различных венозных каналов в твердой оболочке головного мозга, эти заболевания нередко условно объединяют, называя обобщающим термином синус тромбоз.

Механизмы возникновения патологических состояний

Микроорганизмы или сгусток инфицированного гноя попадают в синусы, распространяясь с током крови по эмиссарным венам из очагов воспаления, которыми обычно бывают гайморовы пазухи, среднее ухо или фурункулы на коже лица или волосистой головной части. Осевший на стенке синуса эмбол дает начало тромбообразованию, одновременно развивается гнойное воспаление. Тромб растет, разрыхляется, от него отрываются инфицированные частицы и распространяются дальше в венозный проход.

https://www.youtube.com/watch?v=vLKjG1dZ73s

Так возникают новые очаги тромбообразования, вследствие чего синус становится практически непроходимым. Как следствие происходит отек головного мозга, сознание больного угнетается вплоть до комы.

Если гнойные процессы локализованы в околоносовых пазухах, глазницах, левой и правой, фурункулах и карбункулах на лице, развивается септический тромбоз кавернозного синуса.

При рожистом воспалении кожи головы и остеомиелитах инфицированные эмболы оседают в области сагиттального синуса.

Если гной локализован в среднем ухе, возникает тромбоз сигмовидного синуса с возможным дальнейшим инфицированием поперечного венозного прохода.

Если инфекционный агент активен на фоне ослабления иммунного сопротивления, воспаление может мигрировать даже против тока крови, вовлекая в патологию впадающие в синус вены и оболочки головного мозга. Оторвавшиеся от тромбов в синусах инфицированные эмболы могут раcпространяться в различные органы с кровотоком, вызывая такие осложнения, как:

  • инфекционный эндокардит,
  • септические очаги в легких,
  • пиелонефрит,
  • метастатическое образование септических тромбов в венозных образованиях брюшной полости и малого таза.

Общая симптоматика

Общие симптомы, характеризующие клиническую картину при инфицированных синус-тромбозах, обычно тяжелые и выражены ярко. У больного наблюдаются такие проявления патологии:

  • температурная реакция гектического типа (резкие повышения с последующими резкими снижениями),
  • локальная височная боль в области левого или правого полушария,
  • обильное потоотделение на фоне снижения температуры,
  • бледная кожа часто с землистым оттенком,
  • желтушность кожи и склер,
  • сильный озноб,
  • очень интенсивная головная боль,
  • рвота,
  • судорожные припадки,
  • спутанность сознания,
  • сильная возбужденность, сменяющаяся сонливостью.

При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается ее прозрачность или незначительное окрашивание в желтый цвет, давление ликвора повышено.

Посев крови, забор которой происходит в момент резкого повышения температуры (соответствует выбросу в кровяное русло очередной порции микробов), обычно показывает картину, характерную для сепсиса.

Развернутый анализ крови показывает такие изменения:

  • гипохромная анемия (резко снижен цветной показатель),
  • сдвиг влево лейкоцитарной формулы (активное образование новых лейкоцитов),
  • повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
  • нейтрофильный лейкоцитоз с признаками их токсических изменений (зернистость).

Общая клиническая картина тяжелая, прогноз, особенно при присоединении симптомов воспаления оболочек головного мозга, неблагоприятный. Больные находятся в условиях интенсивной терапии.

Наряду с общей симптоматикой, для каждого синус-тромбоза есть комплекс местных симптомов, благодаря которым заболевания дифференцируют.

Более часто патологический процесс затрагивает одну сторону. В этом случае появление признаков болезни происходит на одной стороне. Тромбоз пещеристого синуса встречается не очень часто. Это заболевание протекает в тяжёлой форме.

Гной может распространиться туда, где находятся соседние синусы на поперечном, каменистом, затылочном образовании. Воспаление нередко может охватить головной мозг, вызывая появление признаков менингита.

Если есть сигмовидный тромбоз, происходит нарушение оттока от мягких тканей, которые находятся позади и вверху на сосцевидном отростке. Потому в этом месте происходит появление отека. Когда проводят пальпацию тканей, ощущается болезненность.

Любую ситуацию отличает интенсивность распространения недуга. Даже когда несущественно медлить с решением или провести неправильные действия, это заметно снизит шанс на получение правильного исхода.

Местные проявления при тромбозе пещеристого синуса

При закупорке и воспалении в пещеристом венозном проходе головного мозга возникают характерные симптомы, что отражают застой в зоне, откуда оттекает кровь через данное анатомическое образование. Если возник тромбоз кавернозного синуса, кроме общих признаков септического поражения будут наблюдаться такие местные симптомы:

  • сильная отечность окологлазничных тканей,
  • экзофтальм (глазное яблоко выпирает наружу),
  • отечность век,
  • признаки застоя в сосудах глазного дна (при соответствующем обследовании),
  • признаки атрофических явлений в зрительном нерве,
  • отсутствие зрачковых рефлексов,
  • помутнение склеры.

Обычно пещеристый синус тромбоз приводит к нарушениям функции нескольких черепномозговых нервов. Поэтому также присутствуют симптомы недостаточной иннервации в соответствующих зонах, что выражаются в двигательных и чувствительных нарушениях.

Чаще патология бывает односторонней, тогда описанные местные симптомы проявляются, соответственно, с той же стороны. Редко бывают двусторонние тромбозы пещеристых синусов.

В таких случаях заболевание протекает крайне тяжело, а гнойный процесс распространяется на локализации соседних синусов: поперечного, каменистого и далее на затылочные образования.

Часто воспалением охватываются оболочки головного мозга, провоцируя появление менингиальной симптоматики.

Местные проявления сигмовидного синус-тромбоза

При сигмовидном тромбозе нарушен отток от мягких тканей, расположенных сзади и сверху сосцевидного отростка. Поэтому в этой зоне образуется отек, ткани при пальпации весьма болезненны. Часто сигмовидный синус тромбоз вовлекает в патологию внутреннюю яремную вену.

При таком течении патологии по ходу переднего шейного сосудистого пучка прощупывается характерный тяж, образованный закупоренным и воспаленным сосудом.

Для данной патологии характерно резкое усиление боли при попытке поворота головы в сторону, где локализован септический очаг.

При переходе воспаления на яремную вену могут наблюдаться дисфункции со стороны IX и X пар черепно-мозговых нервов. В этом случае к упомянутым симптомам добавляются такие:

  • затруднение акта глотания,
  • брадикардия (замедленный пульс),
  • у больного становится сиплый голос с элементами нарушения артикуляции.

Лечение синус-тромбозов

Лечебные мероприятия при подобных ситуациях отличаются интенсивностью и оперативностью. Даже незначительное промедление с принятием решения или проведением адекватных ситуации действий сильно снижают шансы на благоприятный исход.

Консервативные лечебные мероприятия направлены на подавление септических проявлений, для чего назначаются антибиотики в больших дозах внутривенно или интралюмбально. Одновременно назначаются антикоагулянты (гепарин).

По показаниям проводят оперативные мероприятия, направленные на санацию первичных септических очагов, а также пораженных синусов при тяжелых формах.

В послеоперационную терапию включают:

  • антибиотики,
  • иммунокорректоры,
  • мочегонные (профилактика отека головного мозга),
  • витаминные восстанавливающие комплексы,
  • противосвертывающие препараты (антикоагулянты),
  • белковую диету.

При синус-тромбозах важно не допустить осложнений, затрагивающих менингеальные структуры вокруг головного мозга, что могут сильно ухудшить прогноз заболевания.

Источник: https://igl-clinic.ru/krovotecheniya/sinus-tromboz-golovnogo-mozga-venoznogo-poperechnogo-sagittalnogo-simptomy-i-lechenie.html

БолезньЛечение
Добавить комментарий