Мезентериальный тромбоз оперативное лечение

18.9.1. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов

Мезентериальный тромбоз оперативное лечение

где на уровне нижнего рога серповидного края широкой фасции бедра впадает в бедренную вену. В самый верхний сегмент ее впадают наружные половые вены (vv.pudendae externae), по­ верхностная надчревная вена (v.epigastrica superficialis), поверхностная вена, окружающая под­ вздошную кость (v.

circurnflexa ileum superficialis). Дистальнее на 0,5—2,5 см в нее вливаются две более крупные добавочные вены — w.saphena accessoria medialis и saphena accessoria lateralis. Эти два притока нередко хорошо выражены и имеют такой же диаметр, как и основной ствол большой подкожной вены. Малая подкожная вена (v.

saphena parva) является продолжением ла­ теральной краевой вены стопы, начинается в углублении между латеральной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия и поднимается по задней поверхности голени до подколенной ямки, где впадает в подколенную вену.

Между малой и большой подкожными венами на голени имеется множество анастомозов.

Глубокая венозная сеть нижних конечностей представлена парными венами, сопровождаю­ щими артерии пальцев, стопы, голени. Передние и задние большеберцовые вены образуют не­ парную подколенную вену, переходящую в ствол бедренной вены.

Одним из крупных притоков последней является глубокая вена бедра. На уровне нижнего края паховой связки бедренная вена переходит в наружную подвздошную, которая, сливаясь с внутренней подвздошной ве­ ной, дает начало общей подвздошной вене.

Последние сливаются, образуя нижнюю полую вену.

Связь между поверхностной и глубокой венозной системой осуществляют коммуникантные (прободающие или перфорантные) вены. Различают прямые и непрямые коммуникантные вены. Первые из них непосредственно соединяют подкожные вены с глубокими, вторые осу­ ществляют эту связь через посредство мелких венозных стволов мышечных вен.

Прямые ком­ муникантные вены располагаются преимущественно по медиальной поверхности нижней тре­ ти голени (группа вен Коккета), где нет мышц, а также по медиальной поверхности бедра (группа Додда) и голени (группа Бойда). Обычно диаметр перфорантных вен не превышает I— 2 мм. Они снабжены клапанами, которые в норме направляют ток крови из поверхностных вен в глубокие.

При недостаточности клапанов наблюдается ненормальный ток крови из глубоких вен в поверхностные.

Поверхностные вены верхней конечности включают подкожную венозную сеть кисти, ме­ диальную подкожную вену (v.basilica) и латеральную подкожную вену руки (v.cephalica). V.

basilica, являясь продолжением вен тыла кисти, поднимается по медиальной поверхности пред­ плечья, плеча и впадает в плечевую вену (v.brachialis). V.

cephalica расположена по латеральному краю предплечья, плеча и вливается в подмышечную вену (v.axillaris).

Глубокие вены представлены парными венами, сопровождающими одноименные артерии. Лучевые и локтевые вены вливаются в две плечевые, которые в свою очередь образуют ствол подмышечной вены. Последняя продолжается в подключичную вену, которая, сливаясь с внут­ ренней яремной веной, образует плечеголовную вену (v.brachicephalica). От слияния плечеголовных вен образуется ствол верхней полой вены.

Вены нижних конечностей имеют клапаны, которые способствуют движению крови в цен­ тростремительном направлении, препятствуют обратному току ее. В месте впадения большой подкожной вены в бедренную расположен остиальный клапан, сдерживающий обратный поток крови из бедренной вены.

На протяжении большой подкожной и глубоких вен имеется значи­ тельное число подобных клапанов. Продвижению крови в центростремительном направлении способствует разность между сравнительно высоким давлением в периферических венах и низ­ ким давлением в нижней полой вене.

Систолодиастолические колебания артерий, передаю­ щиеся на рядом расположенные вены, и “присасывающее” действие дыхательных движений диафрагмы, понижающее давление в нижней полой вене во время вдоха, также способствуют продвижению крови в центростремительном направлении.

Важная роль принадлежит также тонусу венозной стенки.

Важную роль в осуществлении возврата венозной крови к сердцу играет мышенно-венозная помпа голени.

Компонентами ее являются венозные синусы икроножных мышц (суральные вены), в ко­ торых депонировано значительное количество венозной крови, икроножные мышцы, выжимаю­ щие при каждом сокращении и проталкивающие венозную кровь в глубокие вены, венозные кла­ паны, препятствующие обратному току крови.

Суть механизма действия венозной помпы заклю­ чается в следующем. В момент расслабления мышц голени (“диастолы”) синусы камбаловицной мышцы заполняются кровью, поступающей с периферии и из поверхностной венозной системы через перфорантные вены.

При каждом шаге происходит сокращение икроножных мышц, кото­ рое сдавливает мышечные венозные синусы и вены (“систола”), направляя ток крови в глубокие магистральные вены, имеющие большое число клапанов на всем протяжении. Под влиянием воз­ растающего венозного давления клапаны открываются, направляя ток крови в нижнюю полую вену. Нижерасположенные клапаны закрываются, препятствуя обратному току.

Давление крови в вене зависит от высоты гидростатического (расстояние от правого пред­ сердия до стопы) и гидравлического давления крови (эквивалент гравитационному компонен­ ту).

В вертикальном положении тела гидростатическое давление в венах голеней и стоп резко возрастает и суммируется с более низким гидравлическим.

В норме венозные клапаны сдержи­ вают гидростатическое давление столба крови и препятствуют перерастяжению вен.

Источник: https://studfile.net/preview/1625936/page:87/

Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов

Мезентериальный тромбоз оперативное лечение

Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудом относятся к наиболее тяжелым и опасным ургентным заболеваниям органов брюшной полости. Они наблюдаются примерно у 0,1% хирургических больных. В основе этой патологии лежит окклюзия брыжеечных сосудов тромбами или эмболами, которая вызывает острое нарушение мезентериального кровообращения.

Болезнь поражает почти равномерно лиц обоего пола. Возрастной пик приходится на пятое и шестое десятилетие жизни. Различают эмболию и тромбоз мезентериальных сосудов и тромбоз одноименных вен. Верхняя брыжеечная артерия поражается в 9 раз чаще, чем нижняя. Нередко окклюзия носит смешанный характер вследствие одновременного или последовательного поражения артерий и вен.

Источником эмболии, как правило, являются ревматические, атеросклеротические и воспалительные заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых образуются внутрисердечные тромбы, атероматозные бляшки или бородавчатые высыпания на эндокарде.

Тромбоз верхней или нижней брыжеечной артерии возникает обычно при наличии патологических изменений в сосудистой стенке за счет атеросклероза или артериита.

Тромбоз мезентериальных вен наблюдается при тромбофлебите или застое крови в воротной вене с гиперкоагуляцией или без нее. Реже причиной его могут быть травма, сепсис и сдавление сосудов иовообразониями.

Патологическая анатомия. Тяжесть поражения кишечника зависит от уровня окклюзия артерии или вены. При закупорке основного ствола верхней брыжеечной артерии некрозу подвергаются вся тонкая кишка и правая половина толстой кишки. Если поражены ее ветки, омертвевает кишечный сегмент в зоне их васкуляризации.

Лишенный кровоснабжения участок кишки в зависимости от сроков ишемии имеет окраску от бледной (ишемический инфаркт) до багрово-красной или черной (геморрагический инфаркт).

Кишка раздута, отечна, стенка ее утолщена, уплотнена, в просвете кишки находится кровянистое содержимое, а в брюшной полости геморрагический экссудат.

Клиника. Острый тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов имеют сходные клинические проявления. Заболевание начинается внезапно очень сильными болями в животе, которые чаше всего локализуются в эпигастральной и околопупочной областях, но могут носить генерализованный характер.

Они обусловлены ишемией кишечной стенки и нередко сочетаются с явлениями шока. К ним вскоре присоединяются тошнота и рвота. Стул обычно учащен, жидкий, часто содержит примесь слизи и крови. Общее состояние с первых часов заболевания тяжелое. Кожные покровы бледные или цианотичные. Язык обложен, но влажный.

Живот не вздут, мягкий, обычно малоболезненный. Пульс не учащен.

Развитие инфаркта кишечника быстро приводит к нарастанию интоксикации, появлению болезненности при пальпации живота и парезу кишечника (вздутие живота, задержка стула и газов), что нередко является причиной установления ошибочного диагноза кишечной непроходимости.

При ректальном исследовании на перчатке часто имеется алая или измененная кровь. В дальнейшем развивается перитонит с характерными общими и местными симптомами. Нарастают тяжелые метаболические и гидропонные нарушения, гиповолемия. Язык обложен, сухой.

Живот вздут, напряжем, резко болезнен при пальпации. Симптом Блюмберга-Щеткина положителен. В отлогих местах живота определяется притупление. Отмечаются выраженная тахикардия и гипотония.

В крови высокий лейкоцитоз —20*109—40*109/л (20000—40000 в 1 мм3) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика. Распознавание тромбоза и эмболии мезснтериальных сосудов представляет трудную задачу. Оно основано на анамнезе, клинической картине н дополнительных методах исследования, из которых серьезное значение придается ангиографии.

В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия.

Дифференцировать заболевание приходится чаще всего с кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, перитонитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, расслаивающей аневризмой аорты и инфарктом миокарда.

Лечение. Своевременное оперативное лечение является единственной надеждой на спасение. Различают операции на брыжеечных сосудах, на кишечнике или на обоих одновременно. Сосудистые операции в большинстве случаев состоят в удалении эмбола (эмболэктомия) или тромба (тромбэктомия.

тромбинтнмэктомня) или, реже, в аортомезентериальном шунтировании. Они наиболее эффективны до развития инфаркта кишечника. При некрозе кишки производят широкую первичную резекцию последней. В некоторых случаях показаны синхронное удаление тромба или эмбола и резекция омертвевшего кишечного сегмента.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Летальность остается весьма высокой.

– Также рекомендуем “Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях”

Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”:
1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии
2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза
3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях
4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии
5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов
6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника
8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации
9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов
10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/997.html

Хирургическое лечение. Большинство больных с острым мезентериальным тромбозом требуют проведения экстренной операции, которая состоит в проведении лапаротомии и восстановлении

Мезентериальный тромбоз оперативное лечение

Большинство больных с острым мезентериальным тромбозом требуют проведения экстренной операции, которая состоит в проведении лапаротомии и восстановлении кровообращения. Обычно применяется срединная лапаротомия.

После этого определяется уровень и границы жизнеспособности кишки и решается вопрос о резекции. При тотальном некрозе операция ограничивается объемом эксплорационной лапаротомии.

Если инфаркт кишки не полный ставится вопрос о реваскуляризации.

Цель опеpации: коppекция мезентеpиального кpовообpащения; удаление некpотизированной кишки; боpьба с пеpитонитом.

Виды оперативных вмешательств можно объединить в три группы:

1) опеpации на сосудах;

2) опеpации на кишке;

3) комбиниpованные опеpации н а сосудах и кишке.

I. Сосудистые операции:

а) тромбэктомия и протезирование;

б) эмболэктомия;

в) операции “переключения” артерии.

г) тpомбоинтимэктомия (аpтеpия).

II. Резекция кишки

III. Смешанные операции (реваскуляризация и резекция кишки)

IY. Диагностические и паллиативные операции

а) ангиография и эндоваскулярные операции

б) диагностическая лапаротомия и релапаротомия

в) периартериальная симпатэктомия

Операции на сосудах показаны в стадии ишемии кишечника, когда эмбол располагается в верхней брыжеечной артерии. Операции на брыжеечных венах и нижней брыжеечной артерии выполняются весьма редко.

Оперативные вмешательства при окклюзии верхней брыжеечной артерии в стадии инфаркта должны быть выполнены на сосудах вместе с резекцией соответствующего отдела кишечника.

Операция на сосудах преследует цель предупредить распространение тромбоза и сохранить жизнеспособность оставшегося после резекции участка кишечника. Если операции на сосудах не производят, то объем резекции кишки существенно увеличивается и в большей степени возникает опасность нарастающего тромбоза.

При инфаркте кишки в результате эмболии или тромбоза ветвей основного ствола верхней брыжеечной артерии выполняют резекцию соответствующего отдела кишечника, ревизию основного ствола артерии и интестинальных ветвей, расположенных выше и ниже нарушения кровообращения.

Операция тромбэмболэктомии из верхней брыжеечной артерии начинается с выделения артерии смещения поперечноободочной кишки вверх и мобилизации двенадцатиперстной кишки путем рассечения связки Трейца.

Верхняя брыжеечная артерия обнаруживается пальпаторно в корне брыжейки. После выделения артерии проводится поперечная артериотомия и удаление эмболов и тромбов баллонным катетером Фогарти (рис. 333).

А

Б

Рисунок. 333. Тромбэмболэктомия из верхней брыжеечной артерии А) Выделение верхняя брыжеечная артерия В). Удаление эмболов и тромбов баллонным катетером Фогарти (Я.Н. Шойхет, Н.Г. Хорев. 2009)

После восстановления кровотока исследуется жизнеспособность кишки. Для этого визуально определяется восстановление цвета серозной оболочки, и появление артериальной пульсации. Полезно применение Доплера для определения артериального сигнала.

Эти вопросы решаются в течение 30 минут после раваскуляризации. Нежизнеспособные участки резецируются. В большинстве случаев такой тактики показана second-look operation (операция второго взгляда).

Через 24-36 часов вновь выполняется лапаротомия, устанавливается кумулятивный эффект реперфузии и исследуется жизнеспособность кишечного анастомоза.

Лечение тромбоза артерии на фоне атеросклеротического поражения возможно с применением следующей техники. Артерия выделяется в проксимальном направлении и рассекается в продольном направлении. Далее решается вопрос о наложение аорто-мезентериального шунта (супрацелиакального или ретроградного) или при наличии хорошего притока артериотомия закрывается заплатой из аутовены.

При неокклюзионной ишемии лечение проводится с использованием вазодилятаторов и папаверина. Для профилактики тромбообразования назначается гепарин. При некрозе кишки требуется проведение резекции. Second-look operation у этих больных выполняется через 24-48 часов.

При венозных мезентериальных тромбозах лечение заключается в коррекции свертывания и резекции нежизнеспособных участков кишки. Венозная тромбэктомия не применяется.

ПРОГНОЗ

Острые нарушения мезентериального кровообращения, протекающие с декомпенсацией кровотока, без оперативного лечения заканчиваются смертью больных.

Результаты оперативного лечения всё ещё далеки от удовлетворительных. Летальность до последнего времени остается крайне высокой.

В отдалённом послеоперационном периоде после резекции кишки происходит снижение массы тела – синдром короткой кишки. Длительный приём непрямых антикоагулянтов (варфарин и др.) в профилактических дозах улучшает отдалённые результаты.

Контрольные вопросы по изучаемой теме

· Эпидемиология заболевания

· Кровоснабжение тонкого и толстого кишечника

· Этиология заболевания

· Основные механизмы патогенеза заболевания. Патоморфологические изменения при острых нарушениях мезентериального кровообращения.

· Виды острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Изменения водно-электролитного, белкового, кислотно-щелочного гомеостаза и их лабораторная диагностика.

· Классификация острых нарушений мезентериального кровообращения

· Симптомы, клиника, течение острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Изменения в свертывающей и противосвертывающей системах крови, других показателях гомеостаза.

· Стадии болезни (ишемия, инфаркт кишечника, перитонит).

· Клиническое обследование пациентов с острыми нарушениями мезентериального кровообращения

· Лапароскопическая диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения

· Рентгенологическая диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Дифференциальная диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения с другими острыми заболеваниями органов
брюшной полости.

· Принципы интенсивной терапии острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Хирургическая тактика при острых нарушениях мезентериального кровообращения.

· Принципы хирургического лечения острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Виды хирургического лечения мезентериальных тромбозов и эмболий

· Послеоперационное ведение больных с мезентериальными тромбозами и эмболиями.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Глава 50. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин С.279; Клиническая хирургия. Национальное руководство: в трех томах, Т. 2/ под ред. В. С. Савельева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 832 с.

2. Хирургические болезни. / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-корр. РАМН А.И. Кириенко. – Москва, 2005.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Мартсон А. Сосудистые заболевания кишечника.М. 1989.-304 с.

2. Савельев B.C., Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. – М.: Медицина, 1979. – 232 с.

Предыдущая107108109110111112113114115116117118119120121122Следующая

Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 1119; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/8-43819.html

БолезньЛечение
Добавить комментарий